Pflegebedürftigkeit – ein Leitfaden für Angehörige und Betroffene

Manchmal ist der Moment urplötzlich da, manchmal hat er sich über Monate angekündigt: Vater, Mutter oder alleinstehende Angehörige werden pflegebedürftig. Und jetzt? An wen wendet man sich, wie kann man sich vorbereiten und was muss man wissen, wenn es um Pflegegrade, Pflegeleistungen und Pflegeantrag geht?

Der aktuell gültige Pflegebedürftigkeitsbegriff

Am Anfang steht die Sorge. Dazu mischt sich Hilflosigkeit. Zusammen ein schweres Päckchen, das Angehörige von Pflegebedürftigen zu tragen haben. Jeder hat im Fernsehen schon einmal pflegebedürftige Menschen gesehen, die unselbstständig, orientierungslos und hilfebedürftig sind. Bilder, die einem durch den Kopf schießen, wenn man auf einmal realisiert: Jetzt hat es uns getroffen. Vater ist ein Pflegefall!
Doch wer ist eigentlich ein Pflegefall?
Egal ob es altersbedingte Probleme sind, eine schwere Krankheit oder ein Unfall – die Gründe, warum Menschen pflegebedürftig werden, sind vielfältig. Was Pflegebedürftigkeit ist, regelt seit dem 1.1.2016 das Zweite Pflegestärkungsgesetz. Mit ihm wurde ein neuer, deutlich weiter gefasster Pflegebedürftigkeitsbegriff als bisher eingeführt. So werden alle individuellen Beeinträchtigungen berücksichtigt – weitgehend unabhängig davon, ob sie körperlicher, geistiger oder psychischer Natur sind. Definiert wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff im Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Der gesetzliche Pflegebedürftigkeitsbegriff ist nicht gleichzusetzen mit vorhandener Pflegebedürftigkeit: Das heißt, ein Mensch kann durchaus einen Hilfebedarf haben und Unterstützung benötigen, ohne dass ihm ein Pflegegrad zugesprochen wird.

Wohin wendet man sich, um die Pflegebedürftigkeit amtlich feststellen zu lassen?

Der erste Schritt, um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, ist der Kontakt mit der Pflegekasse. Diese befindet sich bei gesetzlich Versicherten immer bei der Krankenkasse des Pflegebedürftigen. Dort ist man auf Ihre Anfrage gut vorbereitet und wird das weitere Vorgehen mit Ihnen detailliert besprechen und abstimmen. Nicht nur der Pflegebedürftige selbst kann dort einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, sondern auch Bevollmächtigte. Dies können Familienangehörige, Freunde oder Nachbarn sein.
Die Mitarbeiter der Pflegekasse werden Ihnen auch sagen, dass der Pflegebedürftige erst auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zurückgreifen kann, wenn eine mindestens sechsmonatige Pflegebedürftigkeit vorliegt. Diese muss mit einem Pflegegrad von 1 bis 5 bestätigt werden. Eine Finanzierungslücke, die Sie schließen können, indem Sie beispielsweise eine private Pflegeversicherung von Zurich abschließen. Mit dieser privaten Absicherung erhalten Sie im Pflegefall schon ab dem ersten Tag eine Rente. Darüber hinaus genießen Sie viele weitere Vorteile.

Ein privat Versicherter beantragt Pflegeleistungen bei seiner privaten Kranken-/Pflegepflichtversicherung.

Unterstützung bei der Begutachtung der Beeinträchtigungen

Der zweite Schritt: Als Antragsteller oder Bevollmächtigter haben Sie einen Anspruch auf zeitnahe, umfassende Beratung durch einen Pflegeberater der Pflegekasse. Lassen Sie sich einen Termin dafür geben. Alternativ können Sie sich aber auch einen Beratungsgutschein ausstellen lassen und mit diesem eine neutrale Beratungsstelle oder einen sogenannten Pflegestützpunkt nutzen. Auf Wunsch kommt der Pflegeberater auch zu Ihnen nach Hause, ins Krankenhaus oder in die Reha- oder Pflegeeinrichtung.

Privat Kranken- und damit Pflegeversicherte werden von der compass private pflegeberatung GmbH betreut.

Seit 2009 haben alle Pflegebedürftigen einen gesetzlichen Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung. Die Pflegeberater unterstützen Sie und Ihre Angehörigen bei der Auswahl und Inanspruchnahme aller notwendigen Hilfe- und Pflegeleistungen. Die Pflegeberatung gibt somit eine erste Orientierung und einen umfassenden Überblick über die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten.

Die Einstufung in einen Pflegegrad

Der dritte Schritt: Sobald der Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter, um eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit vorzunehmen. Bei privat Versicherten wird die Medicproof GmbH, der medizinische Dienst der privaten Versicherungsunternehmen, eingeschaltet. Unabhängig von gesetzlicher oder privater Pflegeversicherung müssen vonseiten des Versicherten bzw. seiner Bevollmächtigten die dafür notwendigen Unterlagen zusammengestellt werden:

• Krankheitsberichte
• Atteste von Ärzten
• Unterlagen des ambulanten Dienstes
• ggf. noch weitere Unterlagen wie ein Pflegetagebuch (siehe weiter unten)

Die aktuellen ärztlichen Diagnosen oder Entlassungsberichte werden mit den Ergebnissen aus dem Besuch des Gutachters beim Versicherten zusammengeführt und daraus wird das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellt. Dieses wird vom Gutachter an die Pflegekasse weitergeleitet und ist für diese die Basis für die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads.

Ein Besuch durch den MDK wird übrigens vorher schriftlich angemeldet und kann verschoben werden, wenn Sie verhindert sind.

Die fünf Pflegegrade im Detail

Der Pflegegrad entscheidet über die Höhe der Unterstützung des Pflegebedürftigen. Aus den früheren drei Pflegestufen sind seit 2017 fünf Pflegegrade geworden. Diese sind nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit gegliedert und werden nach einem Punktesystem vergeben:

Das Begutachtungsinstrument der Pflegeversicherung

Der Gutachter nimmt die Einstufung in einen Pflegegrad mithilfe dieses Begutachtungsinstruments vor, bei dem folgende sechs Bereiche des Alltagslebens betrachtet werden:

• Mobilität: Bewertet wird die körperliche Beweglichkeit (z. B. Aufstehen, Gehen, Treppensteigen).
• Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Dieser Bereich umfasst das Verstehen und die Ausdrucksfähigkeit (z. B. zeitliche und räumliche Orientierung, Verhalten in Gesprächen).
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hierunter fallen Ängste, Aggressionen, aber auch Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen.
• Selbstversorgung: Geprüft wird, ob der Antragsteller sich waschen und anziehen, selbstständig die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken kann.
• Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Belastungen: Dazu gehören etwa Medikamente selbstständig einnehmen, Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen.
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Hier wird versucht herauszufinden, inwieweit der Betroffene seinen Tagesablauf selbstständig gestalten und mit anderen Menschen in Kontakt treten kann.

Für jeden der sechs Bereiche vergibt der Gutachter Punkte, die zu einer Gesamtpunktzahl zusammengezählt werden, die den Pflegegrad bestimmt.

Der zeitliche Ablauf und die Fristen der Pflegebegutachtung

Die Pflegekasse muss den schriftlichen Bescheid über den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags erteilen; bei Aufenthalt des Antragstellers in einem Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung sogar innerhalb einer Woche. Werden die Begutachtungsfristen nicht eingehalten, ist die Pflegekasse verpflichtet, für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen, außer der Antragsteller ist bereits mit mindestens Pflegegrad 2 in stationärer Pflege oder die Pflegekasse hat die Verzögerung nicht verschuldet.

Das Pflegetagebuch: Unterstützung für die Einstufung

Ein Pflegetagebuch hilft dem Gutachter, die Situation so realistisch wie möglich einschätzen und bewerten zu können. Mindestens eine, besser zwei Wochen vor dem Begutachtungstermin sollte die Pflegeperson selbst oder ihre Bevollmächtigten den täglichen Pflegeaufwand dokumentieren. Neben der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) sollten hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Wäsche waschen) sowie weitere notwendige unterstützende Maßnahmen notiert werden.

Vorsorge treffen

• mit einer Vorsorgevollmacht: Eigentlich sollte sie jeder Mensch haben – eine Vorsorgevollmacht. Mit ihr können Sie rechtzeitig klären und festlegen, wen Sie im Falle der Inanspruchnahme der Pflegeversicherung bevollmächtigen, die nötigen Schritte einzuleiten. Das entlastet die Angehörigen und sorgt dafür, dass die notwendigen amtlichen Schritte schneller ablaufen können. Mit einer Vorsorgevollmacht können Sie auch mehrere Bevollmächtigte bestimmen.
• mit einer privaten Pflegeversicherung: Welchen Pflegegrad Sie oder Ihre Angehörigen auch bekommen, die staatliche Pflegeversicherung ist leider nicht mehr als eine Basisabsicherung. Sobald weiterführende Kosten wie der Umbau des heimischen Badezimmers auf Sie zukommen, müssen Sie diese selbst übernehmen. Privat mit kleinen monatlichen Beträgen vorzusorgen, hilft Ihnen und Angehörigen, mit der Situation deutlich besser zurechtzukommen. Zurich bietet Ihnen dafür unterschiedliche Pflegebausteine.

Fazit

Sollten Sie für sich oder einen Angehörigen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragen müssen, wäre es gut, wenn Sie bestmöglich vorbereitet sind. Legen Sie beispielsweise einen Ordner mit Vollmachten und Versicherungsunterlagen an. Auch das Wichtigste über die Krankenversicherung und mögliche Vorerkrankungen sollten hier abgelegt sein. So können Sie selbst oder der Bevollmächtigte die notwendigen Schritte in die Wege leiten und die Prozesse können verzögerungsfrei ablaufen. Sie können sich jetzt auf das Wichtigste konzentrieren: die Pflege eines geliebten Menschen.